ROMANCE DEL ENAMORADO Y LA MUERTE...

Un sueño soñaba anoche,soñito del alma mía,soñaba con mis amoresque en mis brazos los tenía.Vi entrar señora tan blancamuy más que la nieve fría.-¿Por dónde has entrado, amor?¿Cómo has entrado, mi vida?Las puertas están cerradas,ventanas y celosías.- No soy el amor, amante:la Muerte que Dios te envía- ¡Ay Muerte tan rigurosa,déjame vivir un día!¡Un día no puede ser,una hora tienes de vida!Muy de prisa se calzaba,más de prisa se vestía:ya se va para la calle,en donde su amor vivía.- ¡Ábreme la puerta, blanca,ábreme la puerta niña!- ¿Cómo te podré yo abrirsi la ocasión no es venida?Mi padre no fue al palaciomi madre no está dormida.- Si no me abres esta noche,ya no me abrirás, querida:la Muerte me está buscando,junto a ti vida sería.- Vete bajo la ventanadonde labraba y cosía,te echaré cordón de sedapara que subas arriba,y si el cordón no alcanzaremis trenzas añadiría.La fina seda se rompe;la Muerte que allí venía:- Vamos, el enamoradoque la hora ya está cumplida.

M.A.L.R.

Psicoterapia.

MUCHO AFECTO.

Aunque los tratamientos farmacológicos son la base del tratamiento del trastorno bipolar, el apoyo y la psicoterapia son importantes. Son quizá intervenciones terapéuticas adicionales indispensables para esta enfermedad. Esto es, en gran medida lo que es la psicoterapia: ni interpretar sueños, ni dar consejos, ni ciertamente dar todas las respuestas, sino proporcionar buena información, retroalimentación objetiva y sólida motivación en una forma de apoyo confidencial. Cerebro y Mente La enfermedad maniaco-depresiva llegó a llamarse una enfermedad psiquiátrica funcional a principios del siglo XX. Tras el descubrimiento de las causas biológicas de enfermedades mentales tales como el cretinismo (retraso mental debido a deficiencia de la tiroides) las enfermedades psiquiátricas se dividieron en dos categorías: orgánicas y funcionales. Las enfermedades orgánicas psiquiátricas eran enfermedades “reales” causadas por gérmenes o niveles anormales hormonales, o algo más que podía verse en el microscopio o medido en un examen de sangre. En las enfermedades funcionales, por otro lado, se asumía que no había nada malo con el funcionamiento del cerebro en un sentido físico. Los pacientes con la enfermedad maniaco depresiva o esquizofrenia tenían alguna clase de reacción anormal a los eventos de la vida. Entonces llegó la pregunta: ¿por qué algunas personas tienen estas reacciones anormales mientras que otras no? Fue en este punto en el que el intento de entender y tratar estas enfermedades se alejó de la medicina hacia la psicología. Sigmund Freud pasó su vida tratando y buscando comprender a los pacientes que eran infelices en sus relaciones, decepcionados de sí mismos por las decisiones que habían tomado, quizás confusos y ansiosos sobre las decisiones que tenían que tomar. Freud y sus seguidores desarrollaron un sistema sofisticado para entender el comportamiento humano, basado en la comprensión del desarrollo de la niñez. Elaboraron tratamientos que consistían básicamente en ayudar a los pacientes a entenderse mejor, dejar ir los resentimientos, culpas y miedos enraizados en el pasado y aprender mejor, una mayor cantidad de mecanismos maduros para salir adelante. Este enfoque ha sido llamado psicología dinámica o psiquiatría y está basada en la creencia de que la vida mental se entiende mejor como una interrelación dinámica entre emociones e intelecto, circunstancias actuales y recuerdos inconscientes de experiencias pasadas y muchos otros factores psicológicos. Los practicantes de la psicoterapia dinámica pronto descubrieron que no resolvía los síntomas de las enfermedades como la esquizofrenia o el trastorno bipolar. Luego vino una revolución: el litio, la cloropromazina y llegaron otros medicamentos efectivos para enfermedades “funcionales”. En los setenta, las personas con trastorno bipolar y esquizofrenia dejaron a los psicoterapeutas que los habían estado culpando a ellos y a sus familias por su enfermedad y buscaron otra clase de médico: el psiquiatra biólogo, el fármaco terapeuta, alguien que los tratara como personas reales lidiando con una enfermedad “real”. Durante un tiempo hubo una especie de ruptura en la Psiquiatría entre aquellos que creían que la psicología dinámica explicaba mejor las enfermedades mentales y aquellos que creían que la biología era la llave que abriría la puerta a los misterios de los desórdenes psiquiátricos. La psiquiatría dinámica estaba” basada más en teoría de la literatura del siglo XIX que en la Medicina”. Los psiquiatras biólogos eran “recetadores de píldoras” quienes ni hablaban con sus pacientes y no tenían aprecio por la experiencia humana. En pocos departamentos de universidades se enseñaba a sus residentes que las experiencias mentales no eran ni una serie de reacciones químicas, ni simplemente una colección de pensamientos y sentimientos relacionados dinámicamente, sino ambos. Afortunadamente esa división ha sido superada en su mayor parte e incluso los más ardientes psiquiatras biólogos comprenden que el entendimiento psicodinámico del paciente siempre es importante. La variedad de tratamientos psicológicos disponibles se ha ampliando de forma amplísima en los últimos veinticinco años. Se han desarrollado técnicas que trabajan con problemas en particular. Algunas definitivamente no son “terapias” en el sentido tradicional: son grupos de apoyo formados por individuos que se ofrecen guía y soporte unos a otros y que incluso no tienen un terapeuta. Es más, existen numerosas investigaciones sobre qué tratamiento psicológico trabaja mejor para qué problema. ¿Qué Puede Hacer la Terapia? Hoy en día nadie pensaría en recomendar el apoyo o la terapia como el único tratamiento para el trastorno bipolar; el hacerlo constituiría una mala práctica de la medicina. Pero como tenemos medicamentos altamente efectivos para esta enfermedad, algunos médicos y quizá muchos más pacientes les dan la espalda al apoyo y la terapia y enfrentan la enfermedad como un problema “químico” puro que tiene una solución puramente “química”. Esto es un error, por varias razones. Primero: El diagnóstico del trastorno bipolar es inevitablemente un evento traumático, no sólo para los pacientes sino también para los miembros de su familia. Los términos vagamente familiares de depresión-maniaca y los más familiares como enfermedad mental conjuran toda suerte de ideas y sentimientos confusos. “¿Por qué me tuvo que pasar a mí?” (O quizás “¡esto no me puede estar pasando a mí!”) y “Mi vida ya nunca será la misma” y “¿de quién es la culpa?” son sólo algunos de los pensamientos y preocupaciones que comienzan a revolotear por la mente de las personas afectadas por este diagnóstico. Recordemos que describí a la terapia como: “proporcionar buena información, retroalimentación objetiva y sólida motivación en una forma de apoyo confidencial”. Resulta obvio que esta clase de tratamiento psicológico será necesario y muy útil. Hay investigaciones que sugieren que el primer año después del diagnóstico del trastorno bipolar es un tiempo crucial para las personas con el trastorno y la educación, apoyo y motivación que proporciona la psicoterapia es muy importante para tener éxito en el tratamiento largo plazo. Otro evento traumático al que las personas con trastorno bipolar enfrentan es la recaída. El manejo del trastorno bipolar está todavía muy lejos de ser perfecto y a pesar de los mejores esfuerzos, las recaídas pueden ocurrir, y ocurren. Muchos pacientes sienten que han vuelto a empezar y están “en su primer año” se culpan a sí mismos, a sus medicamentos o a su doctor; se enfadan, se decepcionan y están confundidos sobre qué hacer. De nuevo el apoyo psicoterapéutico ayuda a poner las cosas en perspectiva, superar la contrariedad y continuar. Psicoterapia de Grupo La psicoterapia puede ser muy efectiva en un grupo. El terapeuta guiará al grupo hacia el camino del aprendizaje para ayudar a resolver problemas –y no sólo desahogarse-. Ver cómo otros están manejándolos o fracasando en sus estrategias para resolver sus problemas es una excelente forma de convertirse en una persona capaz de resolver los propios de problemas y los de otros. Los grupos tradicionales de psicoterapia están formados por personas con una variedad de problemas. Sin embargo, en el tratamiento del trastorno bipolar se ha encontrado que los grupos homogéneos (todos los miembros con trastorno bipolar) se han estudiado más y resultan ser mucho más efectivos. Varios estudios muestran que los pacientes con trastorno bipolar en terapia de grupo tienen menos recaídas y mejoran su productividad en el trabajo o la escuela. La investigación sugiere que los aspectos compartidos del problema parecen ser muy importantes para la experiencia terapéutica. Las personas con trastorno bipolar que están en grupos con otros pacientes con trastorno bipolar reportan que el consejo práctico que reciben sobre cómo vivir con el desorden, de cómo afecta sus relaciones y actitudes es muy valioso y que la guía que reciben de los miembros del grupo se percibe como de gran ayuda. Este aspecto de terapia de grupo –compartir y aprender uno del otro –es la base de otra clase de terapia, una que no requiere terapeuta: grupos de soporte de amigos. Terapia Individual para la Depresión Los tratamientos farmacéuticos disponibles para la fase depresiva del trastorno bipolar son mucho menos que perfectos. Los estabilizadores del ánimo no son siempre muy buenos antidepresivos y los medicamentos antidepresivos conllevan el riesgo de precipitar la manía o acelerar la frecuencia de los ciclos. La psicoterapia tiene un récord probado como ayuda para la depresión. En la década de los sesenta el Doctor Aarón Beck y sus colegas desarrollaron una teoría sobre tratamiento psicoterapéutico para la depresión llamado: “terapia cognitiva”. Este tipo de psicoterapia ha sido investigada en mayor profundidad que muchas otras y se ha probado ser de gran ayuda con los síntomas de la depresión. En algunos estudios –aunque en otros no, -se ha encontrado que, para algunos pacientes, trabaja tan bien, e incluso mejor, que los medicamentos antidepresivos. La teoría de la terapia cognitiva sostiene que las personas que están deprimidas crónica, o frecuentemente han desarrollado una especie de visión distorsionada de ellos mismos y del mundo, y han adoptado ciertos patrones de pensamiento y reacción que perpetúan sus problemas. El énfasis en pensar o cognición le da su nombre a la teoría y a la terapia. Las personas deprimidas tienden a: (1) pensar negativamente sobre sí mismas, (2) interpretar sus experiencias de forma negativa y (3) tener una visión pesimista del futuro. La teoría cognitiva llama a esto la “tríada cognitiva”. La teoría propone además que todo este pensamiento negativo causa que una persona desarrolle un repertorio de hábitos mentales llamados “esquemas” o “pensamientos automáticos negativos” que saltan a la acción y refuerzan el pensamiento negativo. Parte del tratamiento es para los pensamientos negativos automáticos que interfieren con los medicamentos. Por ejemplo, si una persona con trastorno bipolar está afectada por el pensamiento negativo: “tomar medicamentos para estabilizar el ánimo es signo de debilidad” cada vez que ingiera su dosis de litio estará tratando de evitar esa dosis o dejar de tomarla por completo. La terapia cognitiva trabaja con las barreras psicológicas al tratamiento adecuado remplazando pensamientos negativos automáticos con pensamientos realistas. La terapia cognitiva ha probado ser efectiva en el tratamiento de la depresión. Es obvio que no remplaza el tratamiento con medicamentos del trastorno bipolar, pero quizás más que cualquier otra forma de psicoterapia, representa una gran promesa para los pacientes bipolares. Nuevas Psicoterapias para el Trastorno bipolar Durante muchos años los psiquiatras, –y los terapeutas que trabajan tratando a pacientes con el trastorno bipolar, han tenido la impresión de que ocurren menos recaídas entre los pacientes que entienden mejor su enfermedad y su tratamiento, que trabajan para aprender a lidiar mejor con el estrés y las dificultades que todos están enfrentando, así como aquellos cuyos familiares están informados y los apoyan. Los psiquiatras han observado también que el estrés de la vida, las relaciones difíciles en el hogar e incluso perturbaciones de los ciclos de sueño parecen atraer a los síntomas e impactar el curso de la enfermedad. Sin embargo encuentran difícil persuadir a los pacientes –y algunas veces persuadirse a ellos mismos –que lo que se necesita es psicoterapia tradicional. Los psiquiatras han hecho su mejor esfuerzo invirtiendo tiempo con pacientes y sus familias para contestar sus preguntas sobre el trastorno bipolar y su tratamiento; tratando de persuadir a los pacientes con problemas maritales que se sometan a terapia marital; a los pacientes con problemas en su trabajo que busquen asesoría de carrera profesional y que aprendan a manejar el estrés; que cuiden sus hábitos de sueño y que se abstengan de situaciones de conflicto y dificultades mientras sea posible. Pero muchas de estas intervenciones consumen tiempo y son caras. Son difíciles de llevar a la práctica (“–Mantenerme lejos de las dificultades- ¿Cómo hago eso Doctor?”) Ahora varios equipos de investigación están desarrollando modelos de tratamiento de terapia psicológica para pacientes bipolares. Estos modelos toman en cuenta la investigación disponible sobre la clase particular de estrés que causa síntomas en pacientes bipolares e incorporan sus experiencias de clínicos que han tratado a una gran cantidad de pacientes bipolares. Estos tratamientos hacen énfasis en aspectos como la educación del paciente y sus familiares, en la enfermedad en sí misma, el manejo del estrés, la resolución de conflictos y en una especial atención a las tensiones familiares y relaciones maritales causadas por la enfermedad. Estos equipos están probando sus ideas con estudios clínicos de investigación bien diseñados y los resultados de estos estudios han sido muy alentadores. Éstos difieren de la psicoterapia tradicional de varias maneras. “En La psicoterapia tradicional”; el paciente y el terapeuta trabajan en los temas que plantea el paciente (“Quiero aprender a tomar mejores decisiones en mis relaciones”) y el tratamiento tiene un principio y un fin: el paciente está en terapia tanto como crea que le es beneficioso y tenga un problema sobre el cual trabajar. En cambio en estos nuevos tratamientos. El enfoque varía ligeramente en los dos modelos actuales: uno se enfoca hacia la educación familiar y la comunicación y la otra en la regularización del estilo de vida y manejo del estrés. En ambos casos de tratamiento casi siempre el terapeuta tiene como meta desarrolla soluciones concretas a problemas reales, aprender de ellos y dominar nuevas técnicas de solución de problemas. Como el paciente no siempre trae “asuntos”” a la terapia, hay un tiempo específico para el tratamiento, el trabajo principal del tratamiento termina en un periodo de tiempo específico, aunque hay una fase de “mantenimiento” que puede ser indefinida. El Manejo del Comportamiento Familiar para el Trastorno bipolar se basa en la familia del paciente como una unidad. Es un modelo que hasta cierto punto ha crecido fuera de la investigación, mostrando que los pacientes con esquizofrenia tuvieron más recaídas de la enfermedad si había conflictos y estrés en casa y dentro de la familia. Esta terapia hace hincapié en el apoyo familiar. Es prioritario educar al paciente y a los miembros de su familia sobre los síntomas del trastorno bipolar y sus tratamientos, enfatizando que el trastorno bipolar es en verdad una enfermedad y que sus síntomas no están bajo control voluntario. Se llevan a cabo sesiones familiares para identificar dificultades y conflictos dentro de la unidad familiar –ya sea causados por la enfermedad o bien por otros factores o situaciones preexistentes. Se presentan y se practican las técnicas de solución de conflictos y problemas y se desarrollan habilidades saludables de comunicación a través de ejercicios específicos. La Terapia Interpersonal y de Ritmo social pone más énfasis en los pacientes como individuos y en su “ritmo social”. Basado en la observación de que la privación de sueño y otras perturbaciones de los ritmos del cuerpo pueden provocar los síntomas, este tratamiento se basa en el manejo de la estabilidad y el estrés. Implica llevar un registro diario de los estados de ánimo del paciente y también de su rutina diaria con una clase de lista de actividades llamada “medida del ritmo socia”l. En sus sesiones, el paciente y su terapeuta revisan estos diarios y también el “inventario interpersonal” del paciente (una lista de las personas en la red social del paciente) con la óptica de identificar conflictos y estrés en las relaciones. El terapeuta y el paciente trabajan para identificar estrés emocional o físico y factores en el ambiente que perturban el ritmo diario y la estabilidad emocional. La meta es “encontrar un balance saludable entre la estabilidad del ritmo diario, la actividad social, la estimulación social y los estados de ánimo”.Por primera vez, la investigación en los tratamientos psicoterapéuticos está siendo tan científica como la de los tratamientos médicos de este trastorno.Estos tratamientos son quizá más preventivos que los otros y puede pensarse que proporcionan inmunización psicológica contra problemas futuros, así como formas para manejar los actuales. Psicoterapia Individual “Tradicional” Espero no haberle dado la impresión de que la psicoterapia tradicional no es útil para pacientes con trastorno bipolar. Todo lo contrario. Kay Jamison escribió: “En este punto de mi existencia no puedo imaginarme llevar una vida normal sin ambas cosas, tomar el litio y haber tenido los beneficios de la psicoterapia. El litio me previene de mis altas seductoras pero desastrosas y disminuye mis depresiones . . . y hace posible la psicoterapia. Pero sin haber palabras, la psicoterapia sana. Le da sentido a la confusión, gobierna a los sentimientos y pensamientos aterradores, devuelve algún control y esperanza y otorga la posibilidad de aprender de todo ello”. Por psicoterapia tradicional quiero decir sesiones individuales con un terapeuta, usualmente en un lapso largo (meses o años) en el que la persona en tratamiento discute sus sentimientos y experiencias pasadas y presentes con la meta de que el paciente se comprenda, se acepte a sí mismo y tener un crecimiento personal (la psicoterapia dinámica u orientada hacia el interior es la misma cosa) Las decepciones y los logros, los afectos y las enemistades, miedos, inspiraciones, pasiones y preocupaciones El paciente y el terapeuta hablarán por supuesto de los síntomas como tristeza y ansiedad, pero la terapia tradicional ve a los síntomas como indicadores de conflictos más profundos en lugar de ser los objetos de tratamiento en sí mismos. Asimismo insiste en explorar el significado de los síntomas, el desarrollo de la conciencia de uno mismo y la madurez. Recomendamos psicoterapia tradicional a alguien diagnosticado con trastorno bipolar básicamente para la misma clase de problemas que las personas sin él. Tratar con sus terapeutas: manejar traumas psicológicos y remisiones –pasadas y presentes –que causan sentimientos comprensibles de tristeza, ira o ansiedad, o patrones de pensamiento, auto-actitudes y estilos interpersonales que perturba la habilidad de una persona para ser feliz en sus relaciones, efectiva en su trabajo, segura en el juego y confiada en la toma de decisiones sobre el futuro... Es por ello que la gente pasa meses o años en terapia y es una experiencia tan intensa y poderosa y la relación terapéutica entre paciente y terapeuta se vuelve única. Los pacientes bipolares tienen con frecuencia sus propios problemas y traumas psicológicos –tanto pasados como presentes-. Como es una enfermedad genética, las personas con trastorno bipolar han tenido a veces una niñez difícil, incluso traumática. Quizá uno de los padres tuvo la enfermedad, quizá no recibió el tratamiento adecuado y el niño sufrió perturbaciones de la vida familiar. La psicoterapia puede ser enormemente benéfica para que la gente afronte y trabaje en sus dificultades del pasado, deje ir el rencor, la ira o el miedo que a menudo resulta de estas experiencias, y poder seguir con su vida. No hay mejor manera de lidiar con esta clase de ansiedades y aprensiones que la psicoterapia tradicional. La Psicoterapia en el Trastorno bipolar: ¿Es Realmente Necesaria? " Todos los psiquiatras que conozco,- afirma el Dr. Mondimore-, hablan del tiempo que invierten tratando de convencer a sus pacientes bipolares para que complementen su tratamiento médico con alguna clase de terapia. Creo que hay una gran variedad de razones de por qué las personas con trastorno bipolar están reacias a hacerlo. Con dificultades, algunos pacientes ya se hicieron a la idea de tomar medicamentos para una enfermedad psiquiátrica (o como ellos mismos lo entienden, solo un “desequilibrio químico”) pero ven al hecho de ir a la psicoterapia como la confirmación del aspecto “mental” de su “enfermedad mental”. Pero si lo pensamos, el tratamiento de incluso la más “médica” de las enfermedades médicas –enfermedades del corazón, por ejemplo, o ruptura de disco lumbar –usualmente requiere de intervenciones no médicas y algunas veces resulta tan importante como los fármacos o incluso intervenciones quirúrgicas prescritas por el doctor. El paciente con diabetes difícilmente verá el mantenerse en una dieta sana y observar su peso como medidas innecesarias adicionales para el manejo de su enfermedad con inyecciones de insulina". Sabemos que el estrés psicológico crónico produce toda una variedad de enfermedades físicas más difíciles de tratar: asma, hipertensión, o síndrome de vientre irritable. El estrés psicológico hace también a los síntomas del desorden del ánimo, más difíciles de controlar. Los resultados de la investigación sobre tratamientos psicoterapéuticos del trastorno bipolar no están concluidos por lo que no podemos especificar terapias particulares, pero la investigación disponible y muchos años de experiencia clínica indican que la psicoterapia y el apoyo han sido de enorme ayuda para incontables pacientes con trastorno bipolar. Si un tipo de terapia en particular está disponible, se puede pagar y ha sido recomendada por el médico el grupo de tratamiento, las personas con trastorno bipolar se deben a sí mismas el aprovechar los poderes curativos únicos de estas maravillosas técnicas terapéuticas. El Psiquiatra-Psicoterapeuta: ¿Una Especie en Extinción? "Tal vez usted ha notado que me he referido al psiquiatra y al psicoterapeuta como dos individuos diferentes, puntualiza del Dr. Mondimore. Desgraciadamente esto ha llegado a ser la regla en lugar de la excepción en la psiquiatría para la mayoría de los pacientes. Por supuesto sería mucho mejor, por un sinnúmero de razones para la persona que prescribe los medicamentos y la que hace la psicoterapia el ser el mismo individuo. Pero por una variedad de razones complicadas, la mayoría de las personas con trastorno bipolar ven al psiquiatra para administración de medicamentos y a un terapeuta no-médico –a menudo un trabajador social o psicólogo –para la terapia. Algunas de las razones para esto son los cambios en el manejo de los medicamentos en el trastorno bipolar debido al desarrollo de nuevos medicamentos. Hay hoy tantos nuevos fármacos diferentes utilizados en psiquiatría que mantenerse hábil en su uso se ha vuelto cada vez más difícil. Tal vez mientras más medicinas aparecen para más problemas psiquiátricos, más pacientes quieren (y necesitan) ver a un psiquiatra para su tratamiento. Simplemente no hay suficientes psiquiatras para manejar medicamentos y realizar terapia también, especialmente en las clínicas muy concurridas. Como la escuela de medicina y el entrenamiento psiquiátrico toma más tiempo y cuesta más que el tratamiento requerido para ser psicoterapeuta, los psiquiatras normalmente son más caros que otros profesionales. Cuando el administrador de una clínica muy concurrida está buscando organizar su equipo de salud mental, -el tratamiento psiquiátrico se divide entre psiquiatras para manejo de medicamentos y terapeutas no psiquiatras para la psicoterapia –el costo del tratamiento se vuelve más accesible para los pacientes". El abaratamiento en los en costes que ofrece esta división permite que muchos más pacientes reciban tratamiento psiquiátrico más asequible lo que hace difícil pensar en regresar a los días cuando los psiquiatras daban terapia y recetaban medicamentos. Afortunadamente hay programas de entrenamiento excelentes para trabajadores sociales clínicos, psicólogos y profesionales de apoyo que están dando psicoterapeutas de primer orden. Y la psicoterapia se esta volviendo más especializada. Se ha vuelto casi imposible el ser un experto terapeuta y al mismo tiempo un experto en psicofarmacología. Por todas estas razones, el manejo de medicamentos y la terapia de la persona con trastorno bipolar se maneja normalmente por dos profesionales en lugar de uno. Resumen del libro "Bipolar Disorder". Dr. Francis K. Mondimore. John Hopkins Press. 2000. Acotaciónes: Capítulo 11. (traducción Sonsoles) SENTIRSE MEJOR. COMO AFRONTAR LOS PROBLEMAS EMOCIONALES CON LA TERAPIA COGNITIVA La terapia cognitiva de los trastornos psicológicos DEFINICIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA La terapia cognitiva es un tipo de psicoterapia que se basa en un modelo de los trastornos psicológicos que defiende que la organización de la experiencia de las personas en términos de significado afectan a sus sentimientos y a su conducta (Beck, 1967,1976). Está relacionada a nivel teórico con la psicología cognitiva, que se ocupa del estudio de los procesos y estructuras mentales. Defiende también el método científico de investigación de los resultados del tratamiento y en un modelo de la terapia basado en la colaboración del paciente con su terapeuta que tiene como fin la comprobación de los significados personales y subjetivos con la realidad y el desarrollo de habilidades de resolución de problemas. Este modelo de terapia parte de la existencia de una estrecha relación entre el ambiente, la cognición, el afecto, la conducta y la biología (ver capitulo 1). Se destaca fundamentalmente los procesos de pensamiento como factores que intervienen en los trastornos psicológicos. Sin embargo se tienen en cuenta los otros factores señalados. Los componentes cognitivos (pensamientos, imágenes, creencias..) se consideran esenciales para entender los trastornos psicológicos, y la terapia cognitiva dedica la mayor parte de su esfuerzo en producir cambios en este nivel. Esto no quiere decir que los otros componentes sean olvidados; al contrario se trabaja a menudo con todos ellos en la terapia (métodos de manejo afectivo, modificación de conducta..). Lo importante es que todos esos componentes se organizan mentalmente en torno a determinadas estructuras de significados subjetivos que organizan la experiencia de las personas. Dicho de otra manera, aunque todos los componentes de los trastornos son importantes, lo más relevante es la cuestión del SIGNIFICADO. El significado hace que las personas relacionen sus estados anímicos con sus conductas y sus pensamientos. Con el termino "significado" nos referimos al sentido que tienen los acontecimientos de la vida para una persona. Estos significados dan el sentido que tiene para cada uno de nosotros nuestra propia vida actual, los recuerdos, lo que esperamos del futuro y el como nos consideramos a nosotros mismos. Concepto de terapia cognitiva "La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de la psicopatología que mantiene que la percepción y la estructura de la experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta" .Beck (1967,1976) (Fig.5) HISTORIA DE LA TERAPIA COGNITIVA La terapia cognitiva deriva de los descubrimientos del psiquiatra americano A. Beck (1967) sobre que los trastornos psicológicos provienen en gran parte (aunque no exclusivamente) de maneras erróneas de pensar o interpretar los acontecimientos que vive una persona. Estos pensamientos e interpretaciones se convierten en formas estereotipadas y rígidas de valorar los acontecimientos, la propia conducta y a si mismo. Por ejemplo la persona depresiva se centra en pensamientos de escasa valía personal, desesperanza futura e incapacidad de manejar su vida y desarrolla una especial habilidad para hacer una "visión túnel " donde percibe con facilidad lo negativo de su vida e ignora o no aprecia otros aspectos más positivos o que le pueden ayudar a manejar su situación. Esta terapia se basa a su vez en una tradición previa que parte de la filosofía griega. Epicteto, filosofo griego estoico, defendía que "las personas no se afectan por los acontecimientos, sino por la opinión que se hace de estos". Los filósofos estoicos (350 a.C al 180 a.C) se interesaban en manejar los estados emocionales extremos, que ellos llamaban "pasiones" de cara a llevar una vida mas adecuada y libre de trastornos. En esta tradición destacaron los filósofos de la Roma clásica como Marco Aurelio, Séneca y Cicerón. También la religión fundada por Buda (556 a.C) se basaba en el dominio del sufrimiento personal mediante el manejo de la pasiones. La tradición es continuada ya en el siglo XX por el psicólogo alemán Lungwitz, psicoanalista, que crea en 1926 un tipo de psicoterapia muy similar a la terapia cognitiva, modificando el método psicoanalítico freudiano. Es Alfred Adler (1897-1937) quién verdaderamente crea un método de terapia cognitiva estructurado (aunque no exactamente similar a la terapia actual) basado en que los trastornos psicológicos son un problema que responde a una alteración de las formas en que las personas buscan sus metas o propósitos en la vida. Pero va a ser otro psicólogo quién mas difunda un método de terapia cognitiva entre los profesionales de la salud mental: Albert Ellis y su "Terapia Racional Emotiva" . En 1958 crea este método de terapia donde desarrolla su modelo A-B-C, en el que nos detendremos brevemente. La mayoría de las personas mantienen que sus dificultades emocionales o sus trastornos de comportamiento (punto "C" de consecuencias, del modelo A-B-C) parten de acontecimientos de sus vida (punto "A" de acontecimientos del modelo A-B-C). Así una persona dice estar deprimida y haber descendido su nivel de actividad (punto "C") a consecuencia de haberle dejado su pareja (punto "A"). Sin embargo no es ese acontecimiento quién determina, al menos directamente, tal estado emocional, sino mas bien lo que esa persona se dice para sus adentros en su pensamiento, en su autodiálogo interno sobre la importancia de ese acontecimiento, en base a sus actitudes o creencias personales (punto "B" de Belief, Creencia en ingles). Así esta persona después de haberle dejado su pareja (punto "A") podría creer lo siguiente: "Mi vida no tiene sentido sin ella", "No podré seguir viviendo sin ella", "Esto no debería haber ocurrido", etc...(su punto "B) llevándole a sentirse emocionalmente trastornada (punto "). Siguiendo este modelo A-B-C, lo importante en este caso,no seria tanto modificar el acontecimiento externo ( a menudo no se puede obligar a otros a volver con uno), ni medicar a la persona para no estar tan alterada en sus consecuencias (se puede hacer pero es menos efectivo a largo plazo), sino hacerle consciente de sus diálogos internos autodestructivos e "irracionales" y que ella misma, mediante la terapia, aprendiera a modificarlos hacia maneras mas "racionales" de asimilar esa experiencia. Esto tampoco quiere decir, para Ellis, que todos los trastornos psíquicos estén causados por creencias o actitudes inadecuadas o disfuncionales, sino mas bien que están actitudes están implicadas en la mayoría de los trastornos psíquicos, aun en aquellos donde se suponen una base biológica fuerte. En este texto, aun reconociendo el valor de la terapia de Ellis, sobretodo desarrollaremos la terapia de Beck, por considerarla con mas fundamentos científicos-empíricos que las otras terapias cognitivas. MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS PSICOLÓGICOS Corría el año 1957, cuando A. Beck trabajaba como psicoanalista interesado en la investigación de la depresión. Buscaba, como mantenía el psicoanálisis, que en las depresiones había una "hostilidad vuelta hacia si mismo . Los resultados de su investigación no confirmaron esa idea. Esto le llevo inicialmente a cuestionarse la validez de la teoría psicoanalítica de la depresión y mas adelante, el psicoanálisis, que terminó abandonando. Los datos que obtuvo en su investigación reflejaban mas bien que los pacientes depresivos "seleccionaban" de manera focalizada su visión de los problemas presentándolos como negativos. Además encontró que la practica del psicoanálisis, una terapia realmente larga (de tres y mas años), arrojaba escasos resultados a la hora de mejorar a los pacientes depresivos. Esto le motivo a centrarse mas en los aspectos cognitivos de los trastornos psicológicos y de la psicoterapia. En 1967 publica su obra "La depresión" que puede considerarse como la primera obra donde se expone un modelo cognitivo de los trastornos psicológicos y de la psicoterapia. Varios años después publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque terapéutico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que alcanza mayor difusión y reconocimiento . En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino también la forma prototípica de la terapia cognitiva. Para los terapeutas "cognitivos" constituye un verdadero manual de esta terapia. Mas recientemente Beck y sus colaboradores han desarrollado su modelo en nuevas áreas como los trastornos de ansiedad ("Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva", 1985), los trastornos de la relación de pareja ("Con el amor no basta", 1988) y los trastornos de la personalidad ("Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad", 1992). Otros terapeutas cognitivos han extendido la terapia cognitiva a otros trastornos psicológicos como: trastornos sexuales (Lopiccolo y Friedman,1989), Trastornos esquizofrénicos (Perris,1988), Trastornos de la alimentación (McPherson,1988 y Fairburns, 1981), Trastornos psicológicos de la infancia y la adolescencia (Woulf,1983 y Baruth,1991)...etc. También la terapia cognitiva además de aplicarse como terapia individual, ha sido empleada como terapia de pareja (Dattilio y Padesky,1990), terapia de grupo (Sank y Shaffer, 1984), terapia familiar (Huber y Baruth, 1989) y como método de autoayuda o biblioterapia (Mckay y cols.,1981). La terapia cognitiva mantiene que los trastornos psicológicos provienen con frecuencia de maneras erróneas de pensar concretas y habituales .Esas maneras erróneas reciben el nombre de DISTORSIONES COGNITIVAS . Las distorsiones cognitivas derivan a su vez de creencias personales o significados subjetivos a menudo aprendidos en la etapa infantil del desarrollo, que por lo general actúan a nivel "inconsciente" sin que la persona se percate de su papel. Esos significados personales reciben el nombre de ESQUEMAS COGNITIVOS O SUPUESTOS PERSONALES Los supuestos personales son la forma en que la persona da sentido y significado a su experiencia pasada, actual y por ocurrir en el futuro. Estos supuestos personales permanecen "inactivos o dormidos" a lo largo del tiempo en la memoria y ante determinadas situaciones desencadenantes (una enfermedad física, un acontecimiento en la vida personal) se "activan o despiertan " y actúan a través de situaciones concretas produciendo a menudo determinados errores del pensamiento ( distorsiones cognitivas) que a su vez se relacionan recíprocamente con determinados estados emocionales y conductas ( véase capitulo 1). Las distorsiones cognitivas se expresan a través de las COGNICIONES de las personas (pensamientos e imágenes) que aparecen en situaciones donde hay una intensa alteración emocional (p.e ansiedad, rabia o depresión) y trastornos de la conducta (p.e conducta de escape o problemas de relación de pareja).A esas cogniciones se les denomina con el nombre de PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS. A.LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Y LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: Una persona se encuentra con un conocido por la calle le saluda y este no le responde. Reacciona inmediatamente poniéndose tenso, con deseos de increparle, furioso, conteniéndose y pensando "Por que no me habrá saludado este estúpido". Otra persona que ha sido derivada por su médico de cabecera a un psicólogo, mientras espera ser recibida, en la sala contigua se le pasa rápidamente por su cabeza "Nadie ni nada podrá ayudarme" y comienza a desesperarse con deseos de salir de ese lugar. Un estudiante recoge las notas de uno de sus exámenes, tiene un cuatro, su reacción inmediata es pensar "Soy un autentico fracaso", su estado anímico es muy bajo y su conducta inicial parece encaminarse a abandonar los estudios. Por su parte otra persona está esperando en el dentista a ser recibido para una extrasión dentaria, comienza a pensar "¿y si me duele mucho?" y por su mente se pasan imágenes de el mismo sangrando por la boca abundantemente y chillando, comienza a ponerse ansioso y con deseos de abandonar la consulta. Vemos ahora a una chica esperando a su pareja en un bar donde habían quedado, pasa media hora de la hora acordada y este no llega , a su mente acuden pensamientos del siguiente estilo "si me quisiera de verdad no me haría esto. ..estúpido... se va a enterar..", comienza a irritarse y a prepararse para la "bronca". Y por ultimo, otra persona llega a casa tras una dura jornada de trabajo, se sienta a reposar, de pronto observa una punzada en su pecho, un pensamiento le cruza rápidamente su mente, "¿y si me da un infarto?", se asusta, su organismo comienza a responder con taquicardia, llama asustado a su esposa y le pide ir a urgencias. Todos los casos anteriores son ejemplos de pensamientos automáticos y de distorsiones cognitivas. Pero ¿en que consisten los pensamientos automáticos y las distorsiones cognitivas?. Los pensamientos automáticos son nuestra charla interna o autodiálogo interno con nosotros mismos, a nivel mental , expresados como pensamientos o imágenes y que se relacionan con estados emocionales intensos (como la ansiedad, la depresión, la ira o la euforia). A menudo forman "versiones" subjetivas de las cosas que nos ocurren que suelen ser bastantes erróneas, en el sentido de dar una falsa imagen o interpretación de las cosas y los hechos, por lo que se le dice que están basados en "distorsiones cognitivas". Estos pensamientos se diferencian de la forma de reflexionar y analizar los problemas que tenemos las personas en estados anímicos de mayor calma o sosiego, nuestros "pensamientos racionales", que intentan de adaptarse a los problemas y analizarlos para intentar resolverlos. Muy al contrario que los "pensamientos racionales" , los pensamientos automáticos se caracterizan por: A- Son charla interna referida a temas muy concretos: Una persona que teme ser rechazada por otros se dice a si misma: "La gente me mira y me ve estúpido". Otra persona con temor a la contaminación de los gérmenes se repetía: "Tengo que tirar esta conserva, seguro que está contaminado. Una tercera persona mientras estaba con su pareja se decía:"Seguro que nuestro noviazgo termina mal". B- Aparecen como mensajes recortados en forma de "palabras claves": Un hombre estaba ansioso y pendiente de que en cualquier momento su corazón pudiera acelerarse y producir un infarto se imagino tendido en el suelo desmayado y solo, y fugazmente se le paso por su mente el pensamiento "Me va a dar..". Un estudiante deprimido recordaba vivamente el día en que suspendió varias asignaturas y se le pasaba por su cabeza rápidamente pensamientos como: "Todo me sale mal..., fracasado..".Una oficinista recordaba con indignación e ira la llamada de atención de su jefe y se decía mentalmente : "No debió decirme eso....imbecil...!me las pagarás!". C- Los pensamientos automáticos son involuntarios: Entran de manera automática en la mente. No son pensamientos reflexivos ni productos del análisis o razonamiento de una persona sobre un problema. Al contrario son "reacciones espontáneas" ante determinadas situaciones donde aparecen fuertes sentimientos . D- Con frecuencia se expresan en forma de palabras como "debería de tendría que..". Aparecen a menudo como obligaciones que nos imponemos a nosotros o a los demás en forma de exigencias intolerantes. Un atleta en un entrenamiento entro un segundo por debajo de su marca, y rápidamente pensó: "No debería haber tenido ese fallo", apretando sus puños y mandíbula y sintiéndose irritado consigo mismo. E-Tienden a dramatizar o "exagerar las cosas". A menudo hacen que la persona adelante lo peor para ella. Una persona se dispone a viajar y piensa ansiosamente : "Y si ocurre un accidente". F- Hacen que cada persona adopte una forma o cristal por donde interpreta los acontecimientos de forma rígida. Las cosas son según el prisma por donde se miran. Así, ante un mismo acontecimiento cada persona lo interpreta a su manera creyendo "tener la razón", sin atender a otros datos o valoraciones distintas. G- Los pensamientos automáticos son difíciles de controlar: Al no ser pensamientos racionales ni reflexivos, no se suelen comprobar con la realidad, y la persona que lo tiene los suele creer fácilmente. H- Son aprendidos: Son el reflejo momentáneo de actitudes y creencias que han solido aprenderse en la infancia o adolescencia, provenientes de la familia, la escuela y otras influencias sociales. Como en esos periodos aun no se ha desarrollado demasiado la capacidad racional de análisis de las personas, son asimilados con mayor facilidad y almacenados en la memoria humana "esperando" a ser disparados por situaciones con carga emocional. Como los pensamientos automáticos producen errores del pensamiento, prismas recortados y desviados de los acontecimientos que ocurren, que suelen ser habituales y repetitivos, pueden ser agrupados en las llamadas DISTORSIONES COGNITIVAS en función de los errores que comenten. La siguiente tabla recoge las principales distorsiones cognitivas. LAS DISTORSIONES COGNITIVAS 1.FILTRAJE O ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en seleccionar en forma de "visión de túnel" un solo aspecto de una situación, aspecto que tiñe toda la interpretación de la situación y no se percata de otros que lo contradicen. Una persona se encuentra con un amigo y hablan de muchos temas agradables, sin embargo discuten de política, y al marcharse a casa se siente irritado pensando en las criticas de aquel hacia sus ideas políticas, olvidando los otros temas agradables compartidos. Se filtra lo negativo,lo positivo se olvida. Palabras claves para detectar esta distorsión son: "No puedo soportar esto", "No aguanto que..", "Es horrible", "Es insoportable". 2.PENSAMIENTO POLARIZADO: Consiste en valorar los acontecimientos en forma extrema sin tener en cuenta los aspectos intermedios. Las cosas se valoran como buenas o malas, blancas o negras, olvidando grados intermedios. Por ejemplo un chico que recibe un no al invitar a una chica piensa: "Solamente me pasan cosas malas". Otra persona que no encuentra trabajo piensa: "Soy un incompetente e inútil". Palabras claves para detectar esta distorsión son todas aquellas que extreman las valoraciones olvidando los grados intermedios y matices. Ejemplos: "Fracasado", "Cobarde", "Inútil",etc.. 3.SOBREGENERALIZACION: Esta distorsión del pensamiento consiste en sacar una conclusión general de un solo hecho particular sin base suficiente. Por ejemplo una persona que busca trabajo y no lo encuentra y concluye :"Nunca conseguiré un empleo". Otra persona que se siente triste y piensa :"Siempre estaré así". Palabras claves que indican que una persona esta sobregeneralizando son: "Todo..Nadie..Nunca..Siempre..Todos..Ninguno". 4.INTERPRETACIÓN DEL PENSAMIENTO: Se refiere a la tendencia a interpretar sin base alguna los sentimientos e intenciones de los demás. A veces, esas interpretaciones se basan en un mecanismo llamado proyectivo que consiste en asignar a los demás los propios sentimientos y motivaciones, como si los demás fueran similares a uno mismo. Por ejemplo una persona nota como la miran unos extraños y piensa: "Se que piensan mal de mi". Otra persona esta esperando a otra en una cita y esta tarda cinco minutos y sin mediar prueba alguna, se le viene a su cabeza: "Se que me está mintiendo y engañando". Palabras claves de esta distorsión son: "Eso es porque..", "Eso se debe a..", "Se que eso es por...". 5.VISIÓN Catastrófica: consiste en adelantar acontecimientos de modo catastrofista para los intereses personales, en ponerse sin prueba alguna en lo peor para uno mismo. Por ejemplo una persona esta viendo la estadística de accidente de trafico por la televisión y se le pasa por la cabeza: "Y si me ocurriera a mi". Otra oye la noticia de que una persona perdió el control y se suicidó, y piensa: "¿Y si me ocurre a mi igual?".La palabra clave que suele indicar esta distorsión suele ser:" ¿Y si me ocurre a mi... tal cosa?". 6.Personalización: consiste en el habito de relacionar, sin base suficiente, los hechos del entorno con uno mismo. Por ejemplo: En el trabajo una persona tenia la impresión de que cada vez que el encargado hablaba de que había que mejorar la calidad del trabajo se referían exclusivamente a él. Esta persona pensaba: "Se que lo dice por mi". Una mujer que escuchaba a su marido quejarse de lo aburrido del fin de semana, pensaba: "Seguro que piensa que soy aburrida". Un tipo de personalización consiste en el habito de compararse con otras personas de manera frecuente: "Soy menos sociable que José", "A el le hacen casp pero no a mi". Palabras claves son: "Lo dice por mi", "Hago esto mejor (o peor) que tal". 7.FALACIA DE CONTROL: Consiste en como la persona se ve a si misma de manera extrema sobre el grado de control que tiene sobre los acontecimientos de su vida. O bien la persona se suele creer muy competente y responsable de todo lo que ocurre a su alrededor, o bien en el otro extremo se ve impotente y sin que tenga ningún control sobre los acontecimientos de su vida. Ejemplos: "Si otras personas cambiaran de actitud yo me sentiría bien", "Yo soy el responsable del sufrimiento de las personas que me rodean". Palabras claves son: "No puedo hacer nada por..", "Solo me sentiré bien si tal persona cambia tal", "Yo soy el responsable de todo.." 8.FALACIA DE Justicia: consiste en la costumbre de valorar como injusto todo aquello que no coincide con nuestros deseos. Una persona suspende un examen y sin evidencia piensa: "Es injusto que me hayan suspendido". Otra piensa sobre su pareja :"Si de verdad me apreciara no me diría eso". Palabras claves son: "!No hay derecho a..", "Es injusto que..", "Si de verdad tal, entonces...cual". 9.RAZONAMIENTO EMOCIONAL: Consiste en creer que lo que la persona siente emocionalmente es cierto necesariamente. Si una persona se siente irritado es porque alguien ha hecho algo para alterarle, si se siente ansioso es que hay un peligro real, etc.. Las emociones sentidas se toman como un hecho objetivo y no como derivadas de la interpretación personal de los hechos, las palabras claves en este caso son: "Si me siento así..es porque soy/ o a ocurrido.." 10.FALACIA DE CAMBIO: Consiste en creer que el bienestar de uno mismo depende de manera exclusiva de los actos de los demás. La persona suele creer que para cubrir sus necesidades son los otros quienes han de cambiar primero su conducta, ya que creen que dependen solo de aquellos. Por ejemplo un hombre piensa: "La relación de mi matrimonio solo mejorará si cambia mi mujer". Las palabras claves son: "Si tal cambiara tal cosa, entonces yo podria tal cosa". 11.ETIQUETAS GLOBALES: Consiste en poner un nombre general o etiqueta globalizadora a nosotros mismos o a los demás casi siempre designandolos con el verbo "Ser". Cuando etiquetamos globalizamos de manera general todos los aspectos de una persona o acontecimiento bajo el prisma del ser, reduciéndolo a un solo elemento. Esto produce una visión del mundo y las personas esteriotipada e inflexible. Por ejemplo una persona piensa de los negros:"Los negros son unos gandules".Un paciente piensa de manera idealizada de su terapeuta: "Es una persona estupenda". En este caso las palabras clave p "Es una persona estupenda". Es el efecto de englobar bajo una etiqueta hechos distintos y particulares de modo inadecuado. Por ejemplo: Una hombre cada vez que tenia ciertas dificultades para hablar con una mujer que le agradaba, se decía, "Soy tímido, por eso me pasa esto". Las palabras claves son: "Soy un", "Es un", "Son unos..". 12.CULPABILIDAD: Consiste en atribuir la responsabilidad de los acontecimientos bien totalmente a uno mismo, bien a otros, sin base suficiente y sin tener en cuenta otros factores que contribuyen a los acontecimientos. Por ejemplo una madre cada vez que sus hijos alborotaban o lloraban tendía a irritarse con ellos y consigo misma echándose la culpa de no saber educarlos mejor. Otra persona que estaba engordando culpaba a su cónyuge por ponerle alimentos demasiado grasos. Otra característica de la culpa es que a menudo no lleva a la persona a cambiar de conducta sino solo a darle vueltas a los malos actos. En este caso las palabras claves aparecen en torno a : "Mi culpa", "Su culpa", "Culpa de..". 13.LOS DEBERÍAS: Consiste en el habito de mantener reglas rígidas y exigentes sobre como tienen que suceder las cosas. Cualquier desviación de esas reglas u normas se considera intolerable o insoportable y conlleva alteración emocional extrema. Algunos psicólogos han considerado que esta distorsión esta en la base de la mayoría de los trastornos emocionales. Ejemplos de este caso son: Un medico se irritaba constantemente con los pacientes que no seguían sus prescripciones y pensaba: "Deberían de hacerme caso"; eso impedía que revisara sus actuaciones o explorara los factores que podían interferir en el seguimiento de sus indicaciones. Un hombre estaba preocupado excesivamente por los posibles errores que podría cometer en su trabajo ya que se decía "Debería ser competente y actuar como profesional, y no debería cometer errores".Las palabras claves como puede deducirse son: "Debería de...", "No debería de..", "Tengo que..", "No tengo que...", "Tiene que..". Albert Ellis, uno de los terapeutas cognitivos mas eminentes, llama a este habito "Creencias Irracionales" y las contrapone a las "Creencias Racionales" caracterizadas por lo que la persona desea o prefiere respecto a sus objetivos o metas. Afirma que los deberías producen emociones extremas y trastornos y los deseos personales derivados de las creencias racionales pueden producir malestar cuando no se consiguen, pero no de manera extrema como las exigencias de los "Deberías", que además nos aleja de conseguir nuestros objetivos al marcarnos solo un camino rígido. 14.TENER RAZÓN: Consiste en la tendencia a probar de manera frecuente, ante un desacuerdo con otra persona, que el punto de vista de uno es el correcto y cierto. No importa los argumentos del otro, simplemente se ignoran y no se escuchan. Una pareja discutía frecuentemente por la manera de educar a los hijos, cada uno se decía:"Yo llevo razón, el/ella esta equivocado" y se enredaban en continuas discusiones con gran irritación de ambos. No llegaban a ningún acuerdo tan solo era una lucha de poder, de sobresalir con su razón particular. Las palabras claves que denotan esta distorsión son: "Yo llevo razón, "Se que estoy en lo cierto el/ella esta equivocado". 15.FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA: Consiste en la tendencia a no buscar solución a problemas y dificultades actuales suponiendo que la situación mejorará "mágicamente" en el futuro, o uno tendrá una recompensa en el futuro si la deja tal cual. El efecto suele ser el acumular un gran malestar innecesario, el resentimiento y el no buscar soluciones que podrían ser factibles en la actualidad. Una mujer toleraba que su marido llegara bebido a altas horas y diera voces. Ella se decía:"Si aguanto el día de mañana se dará cuenta de lo que hago por el".Sin embargo iba acumulando gran ira y respondía de manera indirecta a su malestar cuando su pareja le solicitaba relación sexual y ella se oponía por "estar cansada y con dolor de cabeza". En este caso las palabras claves que indican esta distorsión son: "El día de mañana tendré mi recompensa","las cosas mejoraran en un futuro". El autor ha elaborado, en colaboración (Ruiz y Luján, 1991) una escala para identificar los principales tipos de pensamientos automáticos agrupados en sus 15 distorsiones correspondientes. Usted puede administrarse la escala a si mismo y así detectar sus principales tipos de pensamientos automáticos. Una puntuación de 2 o más para cada pensamiento automático suele indicar que le esta afectando actualmente de manera importante ese tema. Una puntuación de 6 o más en el total de cada distorsión puede ser indicativa de que usted tiene cierta tendencia a "padecer" por determinada forma de interpretar los hechos de su vida. B. LOS ESQUEMAS COGNITIVOS O SUPUESTOS PERSONALES: Los esquemas cognitivos se definen como construcciones subjetivas de la experiencia personal en forma de significados o supuestos personales que guían nuestra conducta y emociones de manera "inconsciente". Son representaciones mentales de nuestra experiencia en la vida, pero no meras copias de lo que nos ha sucedido sino más bien nuestra experiencia organizada con sentido personal. DEFINICIÓN DE ESQUEMA COGNITIVO La forma de pensar con la que se enfoca y experimenta la vida por cada persona. En el lenguaje popular : "la manera en que nos tomamos las cosas".En el lenguaje psicológico : "la organización de nuestra experiencia en forma de significados personales, que guía nuestra conducta, emociones deseos y metas personales". Estos esquemas cognitivos están, en cierto modo, localizados en nuestro cerebro en los circuitos neuronales de la memoria, son el resultado del desarrollo biológico y las experiencias de aprendizaje de cada persona y están constituidos por los significados que tiene cada persona respecto del mundo y de si mismo. De hecho, cuando hablamos de "mente humana" nos referimos al funcionamiento de estos esquemas en forma de fenómenos como "conocimiento", "memoria", "deseos", "sentimientos", "conducta",etc. Desde esta perspectiva se considera que la psicopatologia (trastornos psicológicos) es el resultado de alteraciones en la organización o funcionamiento de los significados personales, y la psicoterapia como la labor de desarrollar significados alternativos que generen mas bienestar. En el desarrollo de una persona los primeros esquemas cognitivos creados son los ESQUEMAS TEMPRANOS NUCLEARES ( Algunos psicólogos le llaman también modelos operativos o guiones). Se refieren a escenas cargadas de afecto. El niño ante de desarrollar el lenguaje (desde el nacimiento hasta los 3-4 años aproximadamente) a partir de su experiencia de vinculación afectiva con sus progenitores, por lo general los padres, se construye mentalmente su experiencia en forma de imágenes o escenas sobre acontecimientos repetitivos (relaciones con sus padres, si mismo y entorno). Esa organización mental de escenas-nucleares o centrales- van a constituir la "base de su personalidad" en el sentido de que la influencia posterior de otras experiencias de su vida va a estar matizada por estas experiencias primarias. Esa experiencias primarias se relacionan como hemos dicho con la vinculación afectiva con sus padres, sobretodo con la madre. A esa vinculación afectiva se le ha denominado APEGO (Bowlby,1969,1973). El apego no abarca no solo los primeros años de la vida infantil, sino toda la vida, pero es en los primeros años de la vida cuando va a dejar su mas marcada influencia. La teoría del apego defiende que las personas tienen una disposición innata al vinculo afectivo con otros seres humanos: buscar la proximidad hacia adultos específicos que proporcionan protección contra los peligros. La calidad de esta experiencia de apego afectivo y sus alteraciones van a ser "guardadas" por la persona en su memoria de acontecimientos vividos (llamada memoria episódica) de manera "inconsciente".Esos acontecimientos vividos personalmente en esas experiencias formaran los esquemas cognitivos tempranos que van a influir en la manera en que una persona : 1º-La valoración de las otras personas que vaya conociendo2º-El grado de confianza y aceptación de si mismo3º-La manera de explicar y atribuir erróneamente o no los acontecimientos a determinadas causas (p.e sentir ira y vivirla como angustia atribuida a temor al infarto).4º-El equilibrio personal entre la capacidad para explorar nuevas experiencias y el buscar seguridad en otros. Veamos de, manera resumida, como la alteración del apego temprano puede producir trastorno psicológico : Ciertas actitudes y estilos de comunicación de los padres hacen que el niño deje de ser consciente de ciertos acontecimientos que el ha observado (p.e relación sexual entre sus padres, encuentros secretos extramatrimoniales, aproximaciones sexuales del padre hacia el niño, abuso de alcohol y drogas de un padre, intentos de suicidio de un padre, etc..). Los padres le insisten al niño de que olvide lo sucedido y le presionan para que se tomen de manera menos negativa lo sucedido. Esto hará que el niño "reprima" u "olvide" lo sucedido y lo "recuerde" de manera mas benigna hacia los padres. Esto hará que cuando el diga o cuente de como era la relación con sus padres lo haga desde este punto de vista dividido. La experiencia real percibida se hará inconsciente y se almacenará en la memoria episódica (de recuerdos de la vida), y la "imagen presentada" será la mas accesible a su conciencia. Esta "falsa imagen" le permitirá sin embargo mantener la ilusión de cercanía afectiva hacia sus padres. Sin embargo esa división mental (disociación en términos psiquiátricos) le influirá en sus posteriores relaciones sociales, de pareja o con los hijos donde aparecerán problemas emocionales y relacionales. El trabajo terapéutico con estos esquemas tempranos ha sido el objetivo del psicoanálisis, y actualmente de las llamadas terapias cognitivas constructivistas. Estas terapias suelen ser largas y difíciles ( a veces de varios años), por lo que escapan al objetivo de la autoayuda presentada en este libro. Aquí nos centraremos en otro tipo de esquemas cognitivos que adquiere el niño posteriormente en su desarrollo, a partir de cuando ya ha desarrollado un mínimo de capacidad lingüística (a partir del 3-4º año). Estos son los ESQUEMAS COGNITIVOS EN FORMA DE CREENCIAS PERSONALES (llamados también reglas personales o supuestos personales). Están relacionados con los esquemas cognitivos tempranos, a veces como reglas "prohibitivas" que impiden recordar y revivir las experiencias reales vividas almacenadas en la memoria episódica. Por ello trabajar con estos esquemas puede producir también modificaciones "profundas" en la personalidad, aunque de manera mas limitada al relacionarse solo con lo que puede ser descrito mediante palabras. En general estos esquemas contienen significados creencias sobre los objetivos mas importante para cada persona en la vida, y como tienen que ser perseguidos (p.e "Tengo que ser muy competente y tener éxito en mis tareas"). Cundo esos significados son rígidos y permiten poca flexibilidad ante las circunstancias variables de la vida (p.e que la persona que se exige éxito en sus tareas no lo consiga) generan trastornos psicológicos (p.e depresión). Sin embargo la persona no suele ser consciente de esas creencias personales, y solo se percata medianamente de sus pensamientos automáticos, que vendrían a ser como la puesta en práctica ante acontecimientos específicos de esa creencia. En el caso del ejemplo anterior la persona que mantiene la creencia personal "inconsciente" ("Tengo que tener éxito en mis tareas") puede deprimirse al suspender un examen y darles vueltas a un pensamiento automático del tipo "no sirvo para nada". De esta manera las terapias cognitivas que trabajan con las creencias personales, llamadas terapias cognitivas racionalistas, proponen primero que la persona se haga consciente de sus pensamientos automáticos y compruebe su grado de veracidad, mediante diversos métodos terapéuticos, y posteriormente se haga consciente y revise sus creencias personales. Las creencias personales se "almacenan" en la llamada memoria semántica, que contiene los conceptos e ideas que tenemos sobre las cosas y sobre nosotros mismos. En resumen los esquemas cognitivos se organizan en la memoria humana de dos maneras: los esquemas cognitivos tempranos de vinculación afectiva con los padres en la memoria episódica (memoria de acontecimientos vitales) y los esquemas cognitivos en forma de creencias sobre las "prohibiciones " y "metas-formas de conseguirla" en la memoria semántica (concepto e ideas ).Ambos esquemas o significados personales actúan a nivel inconsciente, siendo los primeros mas difíciles de hacer consciente y por lo tanto de modificar. -EXPERIENCIA Y ESQUEMAS COGNITIVOS- --------------------EXPERIENCIAS PASADAS--------------------Relación temprana con los padres (1)-----------------------Vinculo o relación afectiva (APEGO)ESQUEMAS COGNITIVOS.Protección ante peligros----------------------.Facilitación de la exploración de experiencias"El sentido o significado personal de esas experiencias".Esfuerzos por dar una "falsa imagen de las cosas"Valores y reglas transmitidas social y familiarmente (2)"Se almacena de manera organizada en la memoria" Experiencias de aprendizaje(3)-Memoria episódica(Acontecimientos vividos: ESQUEMAS NUCLEARES)Factores biológicos y hereditarios (4) -Memoria semántica (Conceptos e ideas de las cosas y de si mismo: CREEENCIAS)--------------------------ACONTECIMIENTOS ACTUALES > "Desencadenan" > PENSAMIENTOS AUTOMATICOS--------------------------Externos ESTADO EMOCIONAL --- CONDUCTA Internos "Síntomas y trastornos psicológicos" Sentirse mejor : cómo afrontar los problemas emocionales con la terapia cognitiva Juan José Ruiz Sánchez, Juan José Imbernón González [Úbeda] : ESMD-UBEDA , 1996 Links en ingles: http://www.psychnet-uk.com/psychotherapy/psychotherapy_cognitive_behavioural_therapy.htm Links en Español http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/trec.htm http://www.aseteccs.com/opciones.html El trastorno bipolar mejora con terapia psicoeducativa guiada T. G. Pacanowski. Barcelona 30 de mayo de 2003 Fuente.: diariomedico.com La mejora de la adhesión al tratamiento en trastorno bipolar puede lograrse con terapias psicoeducativas, según un estudio llevado a cabo por investigadores del Hospital Clínico de Barcelona. Esta patología psiquiátrica es susceptible de recaídas debido a la complejidad del paciente, que pierde la autoconciencia de la propia enfermedad. El tratamiento farmacológico sigue siendo imprescindible en estos casos. Con la estrategia terapéutica basada en los modelos psicoeducativos, el paciente con trastorno bipolar puede colaborar en el control de la enfermedad y a la vez es más consciente de su estado, por lo que mejora la adhesión y se reducen las recaídas. "La dependencia farmacológica es ineludible en esta patología psiquiátrica. Sin embargo, una falsa percepción del estado de ánimo y un desconocimiento de algunos síntomas puede llevar al paciente a una recaída". Por ello, "reforzar su seguimiento con unas sesiones en grupo psicoeducativas es una opción siempre efectiva", ha explicado Eduard Vieta, miembro del equipo Bases Biológicas del Trastorno Psíquico y Psiquiatría Nuclear del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (Idibaps) y responsable del Programa de Francesc Colom y Eduard Vieta, del Clínico de Barcelona. Trastornos Bipolares del Hospital Clínico de Barcelona. "El efecto clínico es evidente, ya que se atenúan los síntomas propios de los pacientes bipolares", ha añadido por su lado Francesc Colom, del mismo equipo y miembro del Instituto de Investigación Médica Stanley. El trastorno bipolar surge debido a una alteración de los mecanismos que regulan el estado de ánimo. Los pacientes alternan fases de depresión más o menos profunda con fases maníacas o hipomaníacas, cuando son de menor intensidad. Pueden darse también fases mixtas que presentan una mezcla de síntomas depresivos y maníacos. Esta inestabilidad anímica tiene graves consecuencias en el entorno familiar, social y laboral. Dos grupos El trabajo se ha realizado con un grupo control bien estructurado que demuestra que las sesiones psicoeducativas son eficaces en el tratamiento del trastorno bipolar, aunque esta posibilidad ya se insinuaba en trabajos anteriores. En el estudio participaron, durante 20 semanas, 120 individuos con trastorno bipolar diagnosticado que recibieron tratamiento farmacológico y se les dividió en dos grupos. Los integrantes del grupo control se reunían cada semana en grupos de 8-12 personas, sin recibir instrucciones precisas. Por otro lado, los individuos del grupo experimental se reunían una vez por semana en sesiones psicoeducativas guiadas. En cada una de estas sesiones se abordaba un tema diferente referente a la enfermedad. "Detectar de forma precoz futuras recaídas es fundamental y el mismo paciente puede ser consciente", ha precisado Colom. Menos reingresos La efectividad de la terapia psicoeducativa se observó a lo largo de los dos años de seguimiento. Los individuos que pertenecían al grupo experimental sufrían hasta un 25 por ciento menos de recaídas que los del grupo control. En el caso de individuos que tuvieron que ser hospitalizados como consecuencia de las crisis, las estancias en el hospital y su duración eran menores en el grupo que había recibido psicoeducación. Aplicar esta estrategia terapéutica de forma generalizada "permitiría mejorar la calidad de vida de los enfermos, a la vez que minimizaría los reingresos hospitalarios", señalan los autores. Los psiquiatras aseguran que existe infradiagnóstico y que puede confundirse con la depresión unipolar, e incluso estar erróneamente tratada.

M.A.L.R.

BIPOLAR

¿Qué es ser bipolar?

Se considera que una persona padece desordenes bipolares si a lo largo de su vida ha sufrido depresiones profundas y al menos una vez ha pasado por un episodio de "manía". Por "manía" se entiende una conducta fuera de lo común de una persona en que actúa de forma eufórica constantemente. En esos períodos la persona puede que gaste más dinero de lo habitual, que compre cosas innecesarias. También se considera dentro de esta fase el aumento de la irritabilidad y la ausencia de sueño. Generalmente en la "manía" el enfermo es incapaz de controlar su vertiginoso ritmo de pensamientos. Se dice que no conoce límites y desorbita su propia capacidad. La depresión es la otra cara del trastorno bipolar. El cambio de una fase a otra (de manía a depresión) es variable y entre fases hay periodos de estabilidad. La frecuencia varía de una persona a otra. PERO NO ESTAS SOLO Al trastorno bipolar también se le conoce como enfermedad maniaco-depresivo. Afecta según los últimos estudios a cerca de un 2% de la población y no al 1 % como se creía hasta ahora. Para quienes padecen este trastorno puede ser muy perturbador. Pero tienes que saber que no estás solos en estos cambios de estado de ánimo. TU NO TIENES LA CULPA La bipolaridad suele aparecer en la adolescencia o al principio de la edad adulta, aunque cada vez son más los casos de niños que la padecen. Esta enfermedad no depende de ti. Es un trastorno que afecta la habilidad para ser funcional en las actividades de cada día. Afecta el trabajo o los estudios, a nuestras familias y a la vida social. Hoy en día se sabe más acerca de las causas y del tratamiento de este problema mental. Sabemos que hay causas biológicas y componentes psicológicos en TODOS los TRASTORNOS BIPOLARES. Y que la mejor forma de tratamiento es la combinación de medicinas y psicoterapia. Contrariamente a lo que se creía hasta ahora el enfermedad no es exclusivamente bioquímica o un desorden médico. (Mental Health Net. MHN) El Gran Acontecimiento: Conseguir la remisión. El más importante acontecimiento relativo a la Salud Mental del pasado año 2002, éste sería uno que subyacía pendiente y que se encontraba prácticamente olvidado, uno que pasó virtualmente desapercibido en su momento pero que tiene enormes implicaciones para el futuro. Éste sería la inclusión de esta frase en la Guía práctica revisada para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar de la American Psychiatric Association, publicada en abril de 2002: “El tratamiento está destinado a la estabilización del episodio con el propósito de conseguir la remisión, definida como un completo retorno a un nivel de base de funcionamiento y una virtual ausencia de síntomas.” La Guía continúa citando la prevención de futuros episodios como meta para el tratamiento a largo plazo. La Guía se hace eco de la pionera Tima Bipolar Disorders Algorithms, publicada en el estado de Texas en octubre de 2001, que cita como su meta de tratamiento “ la total remisión de los síntomas- no sólo la respuesta al tratamiento”. En contraste, la Guía APA de 1994 virtualmente nos hizo un daño irreversible: “Las metas específicas del tratamiento son disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial entre episodios. Algunos pacientes con daños crónicos necesitarán servicios específicos de rehabilitación” Como ironía, la puesta de obstáculos al tratamiento se produce en un momento en que la psiquiatría está despertándose para contemplar cuán enfermos nos hallamos. En la Cuarta Conferencia Internacional sobre el Trastorno Bipolar en 2001, El Dr. Robert Post de la Red Bipolar de la Fundación Stanley observó que el trastorno bipolar es más recalcitrante al tratamiento de lo que creíamos, y según el Dr. Mark Bauer de la Universidad Brown, en la misma reunión, 30 a 50 por ciento de los pacientes bipolares permanecen crónicamente enfermos. Entonces, ¿qué bien nos hace una gota de agua en el desierto? Uno, refleja las elecciones de tratamiento ahora disponibles, incluyendo antipsicóticos atípicos para la manía y Lamictal para la depresión bipolar. Dos, por diferencia a la antigua Guía, esta se basa en el principio de que si el tratamiento A falla, entonces intentemos el B y sino el C hasta que se llegue a un resultado favorable (eso esperamos). En términos no dudosos, la APA ha advertido a sus miembros que abandonarnos no es una opción, a pesar de la severidad de nuestros síntomas o los tratamientos que hayan fracasado en el pasado. En esencia, nuestro derecho a ponernos bien y permanecer bien ha sido codificado, y en esta era de costes ascendentes y servicios que se deterioran no es un gesto pequeño. Nuevos tratamientos y la expansión de conocimientos pronto volverán esta Guía obsoleta. Pero no hay vuelta atrás del principio que la gobierna de “lograr la remisión... volver a los niveles básicos de funcionamiento y ausencia virtual de síntomas.” Por primera vez, disponemos de un standard mediante el cual podemos apoyar a aquellos que nos tratan y posiblemente asegurarnos de su responsabilidad. Como se desarrolle esto será la gran historia de 2003 o 2004. Desde el punto de vista de las cinco historias principales que se incluyeron en esta publicación , el meta-análisis realizado por July Kirsch-Moore de 47 historia breves controladas como placebo en ensayos de antidepresivos de la base de datos de la FDA, era claramente el estudio del año, planteando serias cuestiones sobre la efectividad de los antidepresivos, la forma de llevar a cabo los ensayos de medicamentos, y el proceso de aprobación de la FDA. Sí, los antidepresivos probablemente funcionen. El problema es que las compañías farmacéuticas no tienen medios fiables de probarlo.

CLINICA MAYO.

M.A.L.R.

SÍNTOMAS.

DE LA FASE MANIACA: Sentirse extraordinariamente "eufórico" o irritable. Necesitar mucho menos sueño que normalmente y aun así continuar con energías. Pensar con gran rapidez y desordenadamente. Hablar rápidamente y descontroladamente. Gran desconcentración. Le cuesta mantener la atención en un solo tema. Posee un sentimiento de "grandiosidad". Se cree capaz de grandes empresas en todo orden de cosas llegando a ser temerario. Puede gastar dinero en exceso o tender a la promiscuidad sexual. En casos extremos puede llegar a sufrir delirios o alucinaciones. DE LA FASE DEPRESIVA: Pérdida de interés por las cosas que normalmente eran placenteras. Problemas de sueño; por exceso o por defecto. Alteraciones en la alimentación; o perdida de apetito o comer demasiado. Problemas para concentrase o para tomar decisiones. Pérdida de energía, cansancio injustificado DIAGNÓSTICO Desgraciadamente se suele tardar en diagnosticar la enfermedad.. se habla de un promedio de diez años en llegara saber que una persona sufre el trastorno bipolar. Habitualmente se considera que se trata de una depresión o de otro tipo de enfermedad y hasta que no se produce un episodio de manía no se suele poder determinar. Los antecedentes familiares son importantes a la hora de determinar el diagnóstico; por lo tanto es imprescindible darle toda la información necesaria al psiquiatra para que pueda realizar bien su trabajo. Conocer los síntomas ayudan al especialista a la familia y al propio paciente una vez diagnosticado a saber cuando está empezando una crisis y son esenciales para obtener el tratamiento lo antes posible. National Institute of Mental Health ( NIMH)

M.A.L.R.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS BIPOLARES.

Emil Kraepelin desarrolló una clasificación de las enfermedades mentales separando la psicosis maníaco-depresiva de las psicosis deteriorantes. Clasificación de Klerman, que diferencia seis grupos dentro de los trastornos bipolares. El grupo de St. Louis divide los trastornos afectivos en dos grupos: Primarios y secundarios. El objetivo de la creación de esta clasificación es la formación de dos grupos homogéneos que sirvan para la investigación. Clasificación de Andreasen y Winokur, que separa los trastornos afectivos en primarios y secundarios. Criterios diagnósticos para la investigación RDC y la versión revisada, creados por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos. Clasificación Internacional de enfermedades CIE-10: Incluye los trastornos bipolares dentro del grupo de trastornos del humor y los divide en tres grupos, trastorno bipolar, episodios maníacos aislados y la CICLOTIMIA(ésta última dentro del grupo de trastorno del humor persistente. DSM-IV, divide los trastornos afectivos en trastornos bipolares, depresivos y otros trastornos del estado de ánimo. Los trastornos bipolares, a su vez se clasifican en bipolar I, bipolar II, ciclotimia y trastornos bipolares no especificados.

Desde los principios del conocimiento médico se ha utilizado el concepto de manía aunque inicialmente no describiendo una entidad nosológica, sino que servía para describir un estado de agitación y delirio.Es en el siglo XIX cuando Falret y Baillarger realizan la primera descripción de la enfermedad desarrollando su historia natural. Falret, habla de el trastorno circular, en el que se suceden episodios de manía y de depresión. Baillarger describe su trastorno de doble forma, que se caracteriza por dos periodos, uno de depresión y otro de excitación. Emil Kraepelin, a principios del siglo XX, desarrolló una clasificación de las enfermedades mentales separando la psicosis maníaco-depresiva de las psicosis deteriorantes o demencia precoz. Dentro de las psicosis maniaco-depresivas, señaló el carácter episódico con recuperación intermedia, así como, la historia familiar del trastorno. Kraepelin engloba dentro del mismo grupo las formas unipolares de las bipolares. Establece los criterios para el diagnóstico de: Estados maníacos: Los síntomas más representativos son la fuga de ideas, elevación del humor y aumento de la actividad. Formas mixtas: Se establecen rasgos de manía y de melancolía, de forma que en los cuadros se suceden rasgos que corresponden a ambas enfermedades, sin que puedan clasificarse en ninguna de ellas. Bleuler, concibe la enfermedad maníaco-depresiva y la esquizofrenia como un mismo trastorno, de modo que un enfermo, presenta características predominantemente cercanas a uno o a otro, y un mismo paciente puede estar en diferentes puntos según el momento evolutivo. Leonhard en 1957, realiza una gran aportación al diferenciar dentro de los trastornos afectivos las formas bipolares de las formas monopolares. Esta separación aporta importantes ventajas, tanto desde el punto de vista clínico como experimental. Angst y Perris, posteriormente, en diversos trabajos, aportan carasterísticas diferenciales de estos dos grupos, en cuanto a datos evolutivos, epidemiológicos, genéticos, etc. CLASIFICACIÓN La observación y la descripción de los síntomas, evolución y otras características de las enfermedades, nos permite obtener clasificaciones de éstas. La importancia de establecer una clasificación, se debe a la necesidad de ordenar un grupo de enfermedades heterogéneo de modo que esto nos permita un mejor conocimiento del trastorno. El desarrollo de la actividad científica necesita de las clasificaciones para formulación de hipótesis y diseño de experimentos, además, estas clasificaciones requieren también ser confirmadas o no desde un punto de vista científico. La obtención de una clasificación aceptada por todos es difícil, pero en el caso de los trastornos afectivos y dentro de ellos los trastornos bipolares ha sido, si cabe, más controvertido. Por ello, a pesar de las múltiples propuestas que se han realizado, todavía no se ha llegado a un consenso y las clasificaciones existentes en la actualidad están en continuo cambio.Clasificación de KlermanDivide los trastornos bipolares en seis grupos: I. Episodios de manía y episodios de depresión.II. Hipomanía-depresión.III. Origen farmacológico.IV. Ciclotímia.V. Depresión mayor con antecedentes familiares de trastorno bipolar.VI. Manía monopolar. Clasificación de St. Louis Esta clasificación propuesta por un grupo de la Universidad de Washington (1972), divide los trastornos afectivos en dos grupos: Primarios: Son aquellos que no tienen antecedentes de enfermedades psiquiátricas o somáticas. Secundarios: El grupo de trastornos secundarios está formado por los pacientes con antecedentes de algún trastorno físico o psíquico o acontecimientos estresantes psicosociales. El objetivo de la creación de ésta clasificación es la formación de dos grupos homogéneos que sirvan para la investigación. Además establecen unos criterios diagnósticos de manía:A. Euforia o irritabilidad.B. Al menos tres de los siguientes síntomas: Hiperactividad. Verborrea. Fuga de ideas. Grandiosidad. Disminución del sueño. Distraibilidad. C. Duración de al menos dos semanas y sin la coexistencia de trastornos psiquiátricos previos.Feighner, en 1981, propone la siguiente clasificación: Bipolar I con manía. Bipolar II con hipomanía. Manía unipolar. Depresión unipolar con historia familiar de manía. Depresión unipolar con historia familiar de manía. Andreasen y Winokur Andersen y Winokur, en1979, clasifican los trastornos afectivos en primarios y secundarios. Los primarios los clasifican en bipolares y unipolares, y éstos últimos en unipolares puros (historia familiar de depresión), no familiares y del espectro depresivo (este último haciendo referencia a pacientes con antecedentes familiares de alcoholismo, toxicomanías, personalidad antisocial...).Criterios Diagnósticos para la Investigación (RDC) Los RDC (Criterios Diagnósticos y de Investigación), promovidos por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, se describen como una elaboración y una modificación de los criterios de Feighner. Posteriormente, se publica una revisión (RDC-R) muy similares a los de la edición previa. A continuación vamos a exponer los criterios de la edición revisada.Criterios: Para la catalogación del trastorno maníaco se deben cumplir los criterios A, B, C, D y E: A. Uno o más periodos distintos de un humor predominantemente elevado, expansivo o irritable. El timismo elevado, expansivo o irritable debería ser parte prominente de la enfermedad, y relativamente persistente, si bien puede alternarse con humor depresivo. No debería ser incluido aquí si aparentemente es debido a uso de drogas o alcohol. B. Si el humor es elevado o expansivo deben hallarse claramente un mínimo de tres de los siguientes ítems; si el humor es únicamente irritable deben hallarse cuatro: 1. Mayor actividad de lo habitual, o bien inquietud física.2. Más hablador de lo habitual.3. Fuga de ideas o sensación subjetiva de pensamiento acelerado.4. Exagerada autoestima y grandiosidad que puede ser delirante.5. Disminución de la necesidad de dormir.6. Distraibilidad.7. Participación en actividades sin valorar las consecuencias que de ellas pueden derivarse. C. El trastorno global es tan intenso que por lo menos se da uno de los siguientes apartados: 1. Es imposible mantener una conversación coherente.2. Grave incapacidad social, laboral, escolar o familiar.3. Requiere hospitalización. D. los cambios maníacos se mantienen durante una semana o cualquier duración si requiere hospitalización. E. No hay ninguno de los rasgos siguientes que sugieren esquizofrenia, aunque no deben ser valorados si son secundarios al abuso de alcohol y drogas: 1. Ideas delirantes de control o influencia, difusión inserción o robo del pensamiento.2. Alucinaciones no afectivas de cualquier tipo a lo largo de uno o varios días o intermitentemente a lo largo de una semana.3. Alucinaciones auditivas, en las que una voz hace comentarios sobre la conducta o pensamiento del sujeto, o bien varias voces hablan entre ellas.4. Durante más de una semana no ha presentado síntomas maníacos o depresivos pero sí ideas delirantes o alucinaciones.5. Durante más de una semana el paciente ha estado sin síntomas maníacos prominentes pero con trastornos formales de pensamiento, afecto plano o inapropiado, o conducta gravemente desorganizada. Para el diagnóstico del trastorno hipomaníaco, según los RDC,deben cumplirse los siguientes cuatro criterios: A. Haber existido un periodo con humor elevado, expansivo o irritable, que debe ser persistente o presentarse con frecuencia, pudiendo alternar con estado de ánimo depresivo, no incluyendo los cambios del humor debidos a alcohol o drogas.B. Presentar al menos dos síntomas del apartado B para trastornos maníacos, si el humor es expansivo o tres síntomas si el humor es irritable.C. Estado de ánimo alterado al menos dos días. El diagnóstico es probable si dura de dos a seis días y seguro si dura una semana.D. No se deben cumplir criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo ni trastorno maníaco. Podemos diagnosticar trastorno depresivo bipolar con manía bipolar I si el sujeto ha cumplido alguna vez criterios diagnósticos para trastorno maníaco y para trastorno depresivo mayor, menor o intermitente.El trastorno depresivo con hipomanía bipolar II es aquel que cumple criterios de trastorno hipomaníaco y trastorno depresivo mayor, menor o intermitente.Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) Las clasificaciones actuales sobre el trastorno bipolar utilizadas más frecuentemente en clínica son la CIE-10 de la OMS y la clasificación americana DSM-IV cuyo contenido vamos a desarrollar a continuación. CIE-10 La CIE-10 incluye los trastornos bipolares dentro del grupo de trastornos del humor (afectivos) y distingue tres apartados: el trastorno bipolar, los episodios maníacos aislados y la ciclotimia (como trastorno del humor persistente). El trastorno bipolar clasificado dentro del capítulo F31, se caracteriza por la aparición de al menos dos episodios en los que existe una alteración del estado de ánimo, bien en forma de exaltación, aumento de actividad y aumento de vitalidad, bien en forma de disminución del estado de ánimo, de la vitalidad y de la actividad. Incluye los conceptos: Trastorno maníaco-depresivo, Psicosis maníaco-depresiva y Reacción maníaco-depresiva. No contempla los episodios maníacos aislados. Dentro del apartado F31, esta clasificación diferencia: F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco:Para su diagnóstico es necesario que el episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía y que se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto. F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos: Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto. F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos: Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto. Los síntomas psicóticos pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado. F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos. F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas picóticos. F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto: Sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaníacos y depresivos. El diagnóstico de trastorno bipolar sólo deberá hacerse di ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la maor parte de la enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas. El episodio maníaco aislado (F30), caracterizado por la exaltación del humor y el aumento de la cantidad y velocidad de la actividad física y mental del individuo es contemplado en un apartado distinto del trastorno bipolar. Si existen episodios anteriores depresivos o maníacos, se debe recurrir al diagnostico de trastorno bipolar. Se clasifica según tres niveles de gravedad en: F30.0 Hipomanía: Exaltación leve y persistente del ánimo (durante varios días seguidos), aumento de la vitalidad y, por lo general, sentimientos de bienestar y de elevado rendimiento físico y mental. EL individuo se vuelve más sociable, hablador, familiaridad excesiva, mayor vigor sexual y una disminución de las necesidades de sueño, sin interferir de forma grave con la actividad laboral o provocar rechazo social. Puede alterarse la capacidad de concentración y atención. No se acompaña de alucinaciones o de ideas delirantes. Debe durar al menos varios días seguidos. F30.1 Manía sin síntomas psicóticos: Exaltación del humor sin relación con las circunstancias ambientales, acompañado de aumento de la vitalidad y varios de los siguientes síntomas: logorrea, disminución de las necesidades del sueño, optimismo excesivo y en algunos casos proyectos extravagantes, gastar dinero de forma excesiva, etc. En algunos episodios el humor es irritable y receloso más que exaltado. Debe durar al menos una semana y debe ser lo suficientemente grave como para alterar la vida laboral y social de forma más o menos completa. F30.2 Manía con síntomas psicóticos: Es una forma de manía más grave, donde aparecen ideas delirantes con fuga de ideas y logorrea que pueden hacer incomprensible el lenguaje. Las ideas delirantes y las alucinaciones pueden clasificarse de congruentes y no congruentes con el estado de ánimo. La excitación y la actividad física intensas pueden dar lugar a agresiones o violencias. La ciclotimia (F34.0), previamente considerada dentro de los trastornos de la personalidad, se incluye en esta clasificación dentro de los trastornos del humor persistentes. Se caracteriza por una inestabilidad persistente del estado de ánimo con periodos de depresión y de euforia leves, ninguno de los cuales satisface los criterios diagnósticos de trastorno bipolar o trastorno depresivo recurrente. Tiene un curso crónico y no se relaciona con acontecimientos vitales. Esta clasificación es más práctica y realista que la edición previa. Se diferencia de ésta por: 1. Diferenciar los episodios únicos de los trastornos bipolares de otros trastornos que presentan múltiples episodios. 2. Considerar la gravedad: en el episodio depresivo y también en el episodio maníaco distingue una forma leve-moderada y otra grave. 3. Incluye la ciclotimia como trastorno del humor persistente, en lugar de como trastorno de la personalidad, ya que estudios familiares han demostrado que existe una relación genética con los trastornos del humor y por que a veces responden a los mismos tratamientos que éstos. 4. Crea una nueva categoría para la hipomanía, que en la CIE-9, estaba incluida dentro de la psicosis maníaco-depresiva, tipo maníaco. 5. La CIE-10 acepta que el inicio de cada episodio pueda estar en relación con situaciones estresantes, mientras en la CIE-9 se excluyen los tipos desencadenados por alguna situación de éste tipo. 6. En el anexo I define los criterios provisionales para el trastorno bipolar II que son idénticos a los del DSM-IV. DSM-IV La clasificación DSM-IV divide los trastornos afectivos en trastornos bipolares, trastornos depresivos y otros trastornos del estado de ánimo. En los trastornos bipolares de han dividido en trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y trastornos bipolares no especificados. Como categorías a parte están el trastorno del humor inducido por sustancias y el trastorno del humor debido a enfermedad médica. Dentro del trastorno bipolar I se diferencia el episodio maníaco único de los recurrentes y dentro de éstos últimos de especifica cómo fue el episodio más reciente: hipomaníaco, maníaco, mixto y otros. Este trastorno se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos. Con frecuencia han presentado uno o más episodios depresivos mayores. El trastorno bipolar II se caracteriza por presentar uno o más episodios depresivos mayores acompañado de al menos un episodio hipomaníaco, pero nunca episodios previos maníacos. Esta subdivisión en bipolar I y II tiene gran importancia por la presencia de características diferenciales de tipo clínico, genético, evolutivo que hace pensar en dos formas distintas de enfermedad. De este modo, en estudios recientes (Schurhoff, F. en 2000; Benazzi, F., en 1999; y Tondo, L., en1998), se habla de que el t. bipolar tipo I es una forma clínicamente más severa, con mayor importancia de síntomas psicóticos y de episodios mixtos, así como una peor respuesta profiláctica al litio y mayor riesgo de trastornos afectivos en la familia.La ciclotimia se define como una alteración del estado de ánimo crónica (duración de al menos dos años), con fluctuaciones (alternancia de periodos hipomaníacosSobre ésta clasificación se añaden unas especificaciones que caracterizan con mayor exactitud el trastorno: Según gravedad: leve, moderado, grave.con/sin síntomas psicóticos. Sintomatología acompañante: síntomas catatónicos. Según el curso longitudinal en los trastornos recidivantes: Con/sin recuperación interepisódica. Con patrón estacional. Con ciclos rápidos. Inicio en el postparto. Criterios diagnósticosCriterios para el episodio maníaco: A. Un periodo diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesario la hospitalización). B. Durante la alteración de estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas ( cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable): 1. Autoestima exagerada o grandiosidad.2. Disminución de la necesidad de dormir.3. Más hablador de lo habitual o verborreico.4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.5. Distraibilidad.6. Aumento de la actividad o agitación psicomotora.7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves ( p. ej. compras irrefrenables, indiscreciones sexuales, etc ) C. Los síntomas no cumplen criterios para el episodio mixto D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga, medicamento u otro tratamiento), ni a una enfermedad médica (ej. hipertiroidismo). Criterios para el episodio hipomaníaco A. Un periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable al menos cuatro días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual. B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres o más de lo siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable). 1. Autoestima exagerada o grandiosidad.2. Disminución de la necesidad de dormir.3. Más hablador de lo habitual o verborreico.4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.5. Distraibilidad.6. Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotriz.7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves ( p. ej. compras irrefrenables, indiscreciones sexuales, etc ) C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático. D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás. E. El episodio no es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga, medicamento, u otro tratamiento) o enfermedad médica). Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio maníaco único: A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores anteriores. B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante y un trastorno psicótico no especificado. Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco: A. Actualmente (o el más reciente) un episodio hipomaníaco. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o episodio mixto. C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco A. Actualmente (o el más reciente) un episodio maníaco. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar II A. Presencia o historia de uno o más episodios depresivos mayores. B. Presencia o historia de al menos un episodio hipomaníaco. C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixto. D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/ laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Criterios para el diagnóstico de trastorno ciclitímico A. Presencia, durante al menos dos años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. B. Durante el período de más de dos años la persona no ha dejado de presentar síntomas del criterio A durante un tiempo superior a dos meses. C. Durante los primeros años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto. D. Los síntomas de criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica. F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.Algunas características que presenta la clasificación DSM-IV respecto a su antecesora, el DSM-III-R son: Establece criterios para el diagnóstico de hipomanía, que son, duración de cuatro días, debe ser observable por los demás y no debe causar perjuicio importante o necesitar hospitalización. Introduce los episodios mixtos como una categoría diferente. La separación comentada anteriormente del trastorno bipolar en tipo I y tipo II. La clasificación DSM-III-R es una revisión del DSM-III y presenta algunas características diferenciales como son: Realiza un cambio de terminología y sustituye la denominación de t. afectivo por t. del estado de ánimo. Elimina el criterio diagnostico temporal de dos semanas para el diagnóstico. A continuación vamos a comparar la última clasificación de la OMS (CIE-10) con la última de la APA (DSM-IV): La CIE-10 utiliza el término trastornos del humor, en cambio el DSM-IV emplea trastornos del estado de ánimo. La CIE-10 considera para la definición de episodio maníaco dos criterios diagnósticos más que el DSM-IV. Éstos dos criterios son relativos a impulsos sexuales, indiscreciones y pérdida de las inhibiciones sociales. En la definición de hipomanía, la CIE-10 incluye como síntomas para el diagnóstico el aumento de energía sexual y el aumento de la sociabilización. El DSM-IV, sin embargo, recoge como síntomas el aumento de la autoestima y la fuga de ideas, además el DSM-IV requiere que el cambio de estado de ánimo sea percibido por los demás. Para el diagnóstico del episodio mixto se establece un criterio temporal en el que difieren las dos clasificaciones: mientras la CIE-10 exige dos semanas de duración, el DSM-IV establece una duración de una semana.

bipolarweb

M.A.L.R.